¡Le damos la bienvenida a usted y a su hijo/a a nuestra oficina. Por favor llene este formulario de la manera más completa posible!
Tome una foto de su tarjeta de seguro — se incluirá con el formulario enviado. Por favor llene los detalles del seguro a continuación.
La ley nos exige mantener la privacidad de la información de salud protegida, informar a las personas sobre nuestros deberes legales y prácticas de privacidad, y notificar a los afectados en caso de una violación de seguridad. Este Aviso entra en vigencia el 16 de febrero de 2026 y permanecerá vigente hasta que lo reemplacemos.
Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad en cualquier momento, siempre que dichos cambios estén permitidos por la ley aplicable. Cuando hagamos un cambio significativo, actualizaremos este Aviso y lo publicaremos en nuestra ubicación. Puede solicitar una copia de este Aviso en cualquier momento.
Podemos usar y divulgar su información de salud para diferentes propósitos, incluyendo tratamiento, pago y operaciones de atención médica. Tratamiento: Podemos divulgar su información a un especialista que le brinde tratamiento. Pago: Podemos usar su información para obtener reembolso por tratamientos y servicios. Operaciones: Podemos usar su información en conexión con nuestras operaciones de atención médica.
Personas Involucradas en su Atención: Podemos divulgar su información a familiares u otras personas que usted identifique cuando participen en su atención o en el pago de la misma. Requerido por Ley: Podemos usar o divulgar su información cuando la ley nos lo exija.
Acceso: Tiene derecho a ver u obtener copias de su información de salud. Contabilidad de Divulgaciones: Tiene derecho a recibir un registro de las divulgaciones de su información. Derecho a Solicitar Restricción: Puede solicitar restricciones adicionales sobre el uso de su información. Enmienda: Puede solicitar que enmendemos su información de salud. Notificación de Violación: Recibirá notificaciones de violaciones de seguridad según lo requiera la ley.
Si desea más información sobre nuestras prácticas de privacidad o tiene preguntas, contáctenos. Si considera que hemos violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja ante nosotros o ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. No tomaremos represalias si decide presentar una queja.
Esta Autorización es requerida por las regulaciones de privacidad del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Su Información de Salud Protegida (PHI) será divulgada a: todos los empleados de esta oficina. La información utilizada o divulgada puede estar sujeta a redivulgación por parte de los destinatarios y, por lo tanto, ya no estar protegida por las reglas de privacidad.
Al firmar este formulario, usted acepta que todos los cargos por tratamiento de ortodoncia son pagaderos al momento en que se prestan los servicios, a menos que se hayan hecho arreglos previos. Al firmar este formulario, también autoriza que los beneficios del seguro se paguen directamente a nuestra práctica.
Usted acepta que las porciones del seguro son ESTIMADAS según la información proporcionada por su compañía de seguros. Sin embargo, el monto estimado NO es una garantía de pago. El seguro es un contrato entre usted y su aseguradora. Como cortesía, podemos presentar reclamaciones en su nombre. Si el seguro no cubre el beneficio estimado, la diferencia será responsabilidad del paciente/padre/tutor.
Usted entiende que es financieramente responsable ante el/los doctor(es) por todo el tratamiento.
Los cheques devueltos resultarán en un cargo de $35.00 a su cuenta.
La grabación de video está estrictamente prohibida.
Por medio de la presente reconozco que he sido informado/a de que se tomarán fotografías e imágenes de mí o de mi hijo/a, antes, durante y después de los procedimientos. Las fotografías serán tomadas por uno de los miembros de nuestra oficina. Doy mi consentimiento para que esta oficina utilice las fotografías en las siguientes circunstancias: conferencias, investigaciones, publicaciones, publicidad en internet, en nuestro sitio web, en nuestras redes sociales o en cualquier publicidad impresa.
Otorgo a esta oficina y a sus empleados, representantes legales y asociados el derecho irrevocable e irrestricto de usar y publicar fotografías o videos de mí, o imágenes en las que pueda aparecer, para uso editorial, comercial, publicitario y web. También otorgo a esta oficina el derecho de modificar cualquier imagen o fotografía sin restricción y sin mi inspección o aprobación. Libero a esta oficina y a sus representantes legales de toda reclamación y responsabilidad relacionada con dichas imágenes.
I understand that the information that I have given today is correct to the best of my knowledge. I also understand that this information will be held in the strictest of confidence and it is my responsibility to inform the office of any changes in my child's medical status.
I hereby authorize the release of any information pertaining to my child\'s medical treatment necessary to process any insurance claims. I further authorize the application for benefits on my behalf for covered services and payment of any benefits to the office. I understand that I am responsible for any amount not covered by insurance.
I understand that where appropriate, credit bureau reports may be obtained.
Any photos, x-rays, and images taken are for office use only and will be shared with the dentist and any specialist referrals required.